第十八章精神药物学：喀尔文（禁欲）主义（Calvinism)或享乐主义（Hedonism)?

今日的高科技资本主义所看重的是一种非常不同的个人气质：有自信、有弹性、迅速以及有活力——即处于情绪高张状态（hyperthymia)的积极面向——它是用额外代价而取得的。

——PeterKramer(译注：美国精神科医师，畅销书《神奇百忧解》的作者。）

1.治疗-强化的区别

她是位非常胆怯的年轻女性；有时候，神经兮兮地，吸吹着她的水瓶，就好像全世界都否定她的时候，它可以提供心境上的舒坦。她有点圆圆胖胖的、脸色苍白，有点天真无邪的样子；她看起来像是来自一个空气清纯且地域广阔的地方。的确是的；她来自北达科他州，然而，也是太过单调乏味的地方。所以她在十八岁时离家来到波士顿：她靠当保母赚钱，把钱花在衣服而非学校上，从那时就一直在寻求结束她单调无聊的生活。她抱怨说：“我和其他所有人都没有联系。”尽管她的男友和四十位女孩跟她同住在一个宿舍里。她最为在意的，就是一个人在一堆陌生人中过着孤独的生活。所以，当她看到一位朋友在服用百忧解（Prozac)时，她决定试试看。一天一颗，为期一个月；根本不需要医师告诉她怎么用。结果真的有效。“百忧解是如何影响了妳？”我问她。“那就像第一次带上眼镜般，”她回答说：“整个世界的一切突然变清晰了。”但因为没看医师，朋友的供应也断了，她又再度掉入她那清纯、天真无邪且与世人隔绝的世界里。

相对安全又有效的药物的出现，改变了整个精神医学。但我们会不会不只是单纯治疗疾病，而是想要在未来连“正常”都要再加以改进？对于许多崭新又相当能够被忍受其副作用的药物的唾手可得，其中一个显然很重要的课题是下面的提问：怎样的人才应该被治疗？

治疗-强化（enhancement)的区别是健康照护伦理的一大问题，它涉及到如何选取对某一特定疾病（在上述例子指的是忧郁症）的治疗性处遇之正确取径。随着一个人对忧郁症的想法与定义的不同，治疗取径落入了这两个主要类别，即治疗与强化。我将主张以此方式来界定此一问题，可以澄清很多关于在忧郁症身上使用药物及心理治疗的争议，这来自健康照护政策及伦理学这两个立足点上"

2.治疗-强化的论证

“治疗（treatment)”的概念是根据疾病的生物医学模式。在此模式下，疾病代表着肉体的物质组成的崩坏，而导致在有机体的一个典型机能上出现了某一种功能丧失。伦理学家丹尼尔称这个为“正常物种功能执行的障碍”，它因而导致一种“开放给该个体的机会范围的变小”（,页27)。丹尼尔顺应哲学家罗尔斯有关“美好生活（thegoodlife)”的概念，它被界定为个体为建构某种“目标与方案”，并寻求达到这些“目标与方案”的能力。应用这个生物医学模式，忧郁症代表大脑的某种异常，该异常导致个体能力上的一种限制，就是在追求个人生命目标的种种活动上的能力限制。对此一取径的拥护者，势必会主张治疗必须要治愈大脑，并容许重新恢复和其同侪相较而言正常的功能。

有关忧郁症治疗的强化取径，其拥护者是从其他的疾病模式来看这个问题。其一，是世界卫生组织所倡导的，对生物医学概念有着很明确的反对：“健康是一种全然的身体、心智以及社会功能健全的状态，不仅仅是没有疾病或没有虚弱而已”(Daniels，，页29)。如丹尼尔所认为的，此一取径要求健康与幸福之间的一种等同（equivalence)。另一个强化模式则主张疾病代表同某一统计学常模的某种偏离；例如：高血压的界定是舒张压高于或等于95；因此，一个人若舒张压94就代表没病。类似地，忧郁症也可以界定为是处在和相关社会中个体们的通常范围以外的一种情绪状态。另一个寻求避开生物医学取径的模式则是价值导向（vahies-oriented)或规范性（normative)取径，即用某种以价值观做根据的评断来界定疾病，而该评断是依据道德直觉或信念，因而和该人的伦理理论相关。因此，忧郁症可以是代表某种从伦理观点来看，被视为不可接纳或有害的情绪状态，因为它被认为会干扰到某些被人接纳的德性或某种美好生活所必要的伦理准则。

任何替代性的非生物医学模式蕴含着这样的结论，即忧郁症的治疗性处遇应寻求强化个体的功能，而不只是单纯容许对功能丧失的补正。

3.治疗-强化的争议

传统上，医师们都支持疾病的生物医学模式，及其接续此模式而来针对忧郁症的治疗取径。就精神健康政策而言，这意味着精神健康治疗的保险给付应只限于精神疾病或失能，这当然也包括针对改善失能所进行的长期治疗。但它不应该包括和精神疾病或失能不相关的功能强化作业。

这个论述可以阐述如下。精神科诊断把忧郁症的定义限定在一小群人的身上。而忧郁症一界定为严重疾病或失能——的社会代价，远远超出其治疗的花费。因此，忧郁症的精神健康服务应只限于对严重疾病或失能的治疗上。

此论述的两个前提都是经验实证上的陈述。精神医学的诊断方法在过去二十年来已进行重大修正，在对诸如重郁症疾病的界定上变得较为严谨，而如果严格地执行，将不会应用到大部分的人口上。对于重大成人精神疾病而言，只有5-10%的人在其一生中的任一时间内会被诊断为重郁症，而双极性疾患的人只有2-5%，只有1%是精神分裂症。这些诊断比率和其他内科疾病比起来较为乐观，这些内科疾病有些根本是无所不在的，因而其治疗花费总计起来较为昂贵，诸如胃炎、高胆固醇或高血压等。同时，现存的数据显示对忧郁症的不当治疗，终将付出更昂贵的代价，这是就相对于增加其他医疗服务的花费以及忧郁病症所造成经济产能上的丧失两者而言，都是如此。

回到替代性的强化取径，很多人反对他们从公共卫生观点对疾病所做的潜在基础定义。其中一种取径或可能如下列所示。所有药物都是有毒的（至少潜在上很可能）；它们都有某些副作用。假定该风险大于好处，就不该给予该治疗，药物治疗不应该对不符合重度忧郁症诊断准则的病人之忧郁症状给予常规性的治疗。

第一个前提只是反映一项医疗事实。每颗药丸，不管它是什么，都可能会在人体身上产生有害的效应。即使是很明显无害的药物，如aspirin，都可能伤害到病人（在服用aspirin时，可能导致雷氏症候群〔ReyeSsyndrome〕或溃疡）。因此，没有任何治疗是无风险的，虽然其中有些可能比其他的风险更大。不客气地说，所有的药物都是直接有害的，如霍姆斯(OliverWendellHolmes，〔〕)所说；问题在于它们是否相对有益。因此药物只能在利多于弊的情况下才能给予，而这通常在显著的重郁症出现时是如此的（因为有自杀的死亡风险及高罹病率）。然而，这论证也可以说是，有些药物不太有风险，却可以更自由地使用在轻度忧磨症状而无疾病诊断的病人身上。

这个论点并非自相矛盾，但有潜在的危险性，最著名的是用在有关百忧解这个药物的身上。医疗组织机构在这方面的迟疑，可能是反映出某种过时的“精神药理学的卡尔文主义心态(Calvinism)”。但是，如果我们接受希波克拉底的伦理格言“首先，不要造成伤害（primumnorniocere)”作为道德实务上的一项基本医疗标准，那么采取某种强化模式势必是一种相对于常规的罕例。当然，就百忧解而言，有些风险确实存在，比如和自杀有着令人争议的关联性，以及和其他药物之间不良的交互作用。

4.参与者的价值观对强化治疗的意义

关于临床评断逻辑的描述，医学伦理学家裴里葛琳诺及汤玛斯玛()曾提出一些对主流生物医学取向论点会产生不良影响的想法。他们提到医学中的临床决策包括三个阶段：第一、观察及资料的收集；这是医学的艺术。第二，以该症候群、疾病、预后以及治疗的效等知识为基础来了解所收集到的资料；这是医学的科学。第三、以价值评断为基础发展出治疗的决策，这是由病人和医师共同完成，同时仰赖数个因素（文化、经济、人际、伦理以及宗教）；这是医学的伦理学。他们认为就是这最后一个步骤使医学得以成为医学而不是某些其他活动之所在。根据他们的说法，医学之所以和其他纯科学或纯人文学不同而为其特色的是它的目标不是为知识而知识，或为艺术而艺术，而是为病人的福祉所做的正确行动。这个最终的目标——行动——是伦理学在医学上所盖的戳章。也就是这最后一步可能使在忧郁症病人身上应用治疗-强化的区分之企图发生偏差。可以主张的是，该区分乃是关乎价值，而非数据；是伦理学，而非科学；是个人决策，而非健康政策。如果人们是依个案为基础来裁定对忧郁症的冶疗-强化区分，那么人们也可以做一个关于强化的良好论述，如下：如果我不快乐，我会去寻求快乐。如果有一药物可使我快乐，只要我所感受到的主观不快乐之程度似乎比该药物可能的副作用或风险更糟糕的话，我就会服用此一药物。

在这个论证上并没有呈现出经济议题，因为对它所采取的取径是以个别伦理上的决策过程来做的，不是以一个较大的道德决策加上社会意涵来做的。假定我买得起药物，或我的保险单位愿意付出，这财务面向并没有进到决策过程里。更甚者，那个因为“所提出的治疗欠缺科学效能”而反对强化作法的论证，并没有占到多少比重；即使有些东西没有被证明有效，但这治疗对我而言，仍可能有效。

因此，在任何个别案例中，一旦参与者的价值观成为决策过程的一部分，强化似乎就是一个可行的治疗选项。

5.为何治疗-强化的区分代表着一种哲学上的两难

可能有人会认为上述的论证无法清楚地反驳对方，因为它们对健康和疾病所主张的是不兼容的潜在基础理论。为何治疗一强化的区分代表着一种哲学上的两难，其主要理由就在于精神疾病额外附加着心身问题（mind-bodyproblem)的复杂性，难怪这些不同的观点很少互通在一起。

虽然生物医学模式对许多临床医师而言，在科学上似乎更具效度，哲学家们却比较注意它的许多弱点。例如，大多数人都认为以一个纯粹生物学取径来看待精神疾病是相当受限的。精神科（其实也包括所有内科）疾病都有其心理学和社会学向度。如较早之前所提到的，恩格尔曾提出用来了解疾病而如今非常著名的生物-心理-社会模式，此模式已成为当代精神医学的现状。如果我们接受此模式，我们就可能会寻求改善所谓“正常的”心理社会状态，而这个状态也确实只跟我们在考虑和某些历史上重要纪事有关时才是正常的。例如：如果过去每个人都服用某良性药物X，就可使我们避免忧郁症，就像我们今天接受疫苗来防止某些感染性疾病一样。

确实，此一范畴的发展的可能性已经交替地在这个题目上扼阻和激发思想家至少两个世代之久。在年的一个专题研讨会，名称有点不太好听，叫做“心智的控制（ControloftheMind)”，这个会聚集了多位受人敬重又立场不同的人物，诸如作家赫胥黎及柯士勒（ArthurKocstler)、政治科学家拉斯威(HaroldLasswell)及利普谢(SeymourMartinLipset)等人、心智历史学家休斯(H.StuartHughes)、神经外科医师潘非德以及精神科医师凯帝及柯尔(JonathanCole)等人（FarberandWilson，)。如果我们从二十一世纪初来回顾的话，此专题研讨会的会议记录内容是相当丰富的。与会者普遍对精神科药物终究会控制人类心智，进而戕害人类自由的可能性揣惴不安。他们所得到的主要慰藉是精神医学的科学看起来不太可能会达到这么精进的层级。

年，当克拉玛(PeterKramer)出版了《神奇百忧解》一书之后，公众的反应让我们以为已经登上那个顶点了。还是我们现在真的如赫胥黎、凯帝及其同仁们所想的，永远也不会到达那个境地？这些药物真的使我们更自由了吗？或者反而是我们被它们控制了？

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